近年来，医院出现了错误输液、使用错误药物和使用过期药物的事件，例如陕西一名60岁的老人因护士错误用药而死亡，江苏一名患有脑炎的儿童因错误用药而去世，所有这些都是由于护士错误配药造成的。作为临床药物治疗的执行者，护士犯下的任何错误都可能产生不可逆转的后果。

但护士在临床工作中时间紧迫，任务繁重，容易因恐慌和粗心而导致用药错误。有时，由于护士没有足够的药理学知识，也会对患者用药安全构成隐患。为提高护士用药管理的准确性，医疗机构必须调整制度，加强内部管理，重视护士专业知识培训，提高机构用药安全水平。

一、调整制度，加强内部管理

无论护士的错误是无意的还是缺乏责任感，患者用药过程中的任何错误都可能威胁到患者的生命。因此，医疗机构有必要通过加强人力资源配置、改进药物审查流程、严格绩效评估等强制性措施加强内部管理。

二、加强人力资源配置

护理管理者应根据患者的病情、工作量和护理人员的能力，合理配置护理人力资源。在药物治疗高峰期，工作量大、工作紧张、操作人员多、干扰大，应对用药错误的高风险期实施灵活调度，以增强护理人员的力量，降低护理风险。

三、制定严格的规章制度

在管理方面，第一步是进一步规范制度，建立评价体系，完善制度实施，增强护士在实施用药中的责任感。其次，实施不良事件主动报告制度，建立基于学习的用药差错管理模型，减少用药差错事件的发生，确保患者用药安全。

医院可以使用医院信息系统中的不良事件报告系统来支持医务人员快速报告、处理和跟踪事件进展，帮助医疗机构创造一种“非惩罚性环境”的医疗文化，改变护士对报告用药错误的态度，并帮助医疗机构发现护理不安全因素，预防或减少用药错误。同时，它促进了医疗机构流程缺陷的改善，为患者提供了更安全的护理环境。

四、规范审查流程

此外，还可以进一步完善药品管理审查流程，严格实施双向验证制度，包括患者姓名的双向验证、腕带信息的验证、有意识患者用药前自我描述姓名和其他确认信息的指导，以及输液卡、给药单、药物制备和配置的双重验证和签名。

医院信息系统支持护士打印提交的配药申请。在给药时，护士可以持执行表，严格检查患者的个人信息、用药路线、类型、剂量验证等，以提高给药的准确性，确保患者的生命和健康。

五、加强培训，提高人员专业水平

护理人员是医疗和护理服务的直接提供者，也是患者医疗过程的全面参与者和管理者。他们必须掌握专业护理和药理学知识，才能真正对患者负责。为避免因缺乏用药相关知识而导致用药错误，医疗机构可以定期加强对护理人员的相关知识培训。

除了提供护理相关制度、法规和操作规程的培训外，还需要组织护士有计划地接受药物知识培训和药物安全指导，不断更新相关药物知识，提高护士的药物知识水平和药物安全责任意识，确保用药安全。

护理是实施医疗实践的最前沿，也是预防用药错误的最后一道关卡。医疗机构必须采取措施，切实加强临床护士保障患者用药安全的最后一道防线，实现精准有效的控制，为患者提供可靠的医疗服务。

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