Q医疗

系统结构及特点

《赛优医疗保险信息管理系统》运用现代计算机应用技术，实现参保单位资料和个人资料的管理、医疗养老个人帐户管理、单位缴费管理、各险种参保职工待遇审核与拨付、财务管理等业务的计算机自动处理（管理），全面实现医保业务信息化，为医保基金管理的规范性、系统性和准确性提供了可靠的保证。能适应医保业务信息量大、数据延续性开放性要求高、日常处理工作繁杂等实际要求。

有一揽子解决方案，既可以满足医保中心的管理需要，也可以同时满足医院端参保人员医疗就医信息处理的需要。

系统除能很好满足医保中心的管理需要，也可适用于下属定点医疗机构的不同情况：　1.医保中心下属定点医疗机构已有医院管理信息系统，本医保信息管理系统可与之相接，采用《赛优医疗保险信息管理系统》、《赛优医院端医保收费系统》或《赛优医疗保险信息管理系统》、《赛优医保中心端接口系统》，后一种方案需定点医疗机构原HIS厂商配合做医院端医疗保险收费接口；2.医保中心下属定点医疗机构无医院管理信息系统，则可采用《赛优医疗保险信息管理系统》及《赛优医院管理信息系统HIS》，连接流畅、整合更好、维护方便。

医疗保险信息管理系统设计中采用代表未来软件设计方向的面向对象设计方法，在应用系统的体系结构上采用C/S体系结构，数据进行集中存储管理。系统以IC卡为载体运行，以实时网络为主干，完成参保单位、个人、医疗定点单位、医保管理中心之间的信息流通。

系统网络业务框图如下：

系统设计充分考虑了医疗保险信息管理的需求特点：

1.扩充性好

系统设计充分考虑到兼容性和扩充性，提供高度集成且又能支持继续发展的结构框架，能随政策的改变而作相应调整，以适应现场需求，充分保证用户投资，并且可以与其他系统（如银行系统等）实现互联。软、硬件升级、网络节点增减不影响系统运行，并能容纳符合国际统一标准的多厂商、多品牌的各种型号的硬件产品。

同时采用数据仓库、数据挖掘等先进技术，大大提高系统的组织、效率、稳定、支持决策等性能，

2.多级管理

 《赛优医疗保险信息管理系统》可实现多级业务管理。区分医保中心医疗保险信息管理系统和参保单位信息采集维护子系统。

 由于参保人员人数多，医保中心如果对个人开展业务，势必造成业务量大，占用人力资源大等弊端，让参保人员信息采集和维护以及驻外人员医疗费用报销信息采集下放到参保基层单位，然后通过信息上传方式解决了业务集中处理造成的一系列问题。

3.维护性强

支持远程监控及故障的远程诊断和恢复，后台管理方便、安全。

4.可靠安全

系统采用多种措施如用户识别、业务权限管理、通讯加密、数据库权限及IC卡系统管理等，来保证其可靠性和安全性。

用户进入系统通过身份识别和密码控制，而不同的系统操作界面亦有不同的业务权限。有的人只有录入权，有的人有审核权，有的人只能执行某一个特定的界面，其它的界面则不能执行等等。

对传输数据提供了加密功能，以防止他人从通信窃取机密信息。

对数据库进行严格的权限管理，用户无权直接访问数据层，只能从界面层经过应用服务器再去访问数据库。

同时充分发挥数据库管理系统强大功能，保证数据的有效、完整。

系统采用模块式结构来构建，层次分明，裁剪扩充方便。其框图如下：

 三、网络运行方式

可以根据各个客户的具体情况，我们将系统设计为C/S与 B/S混合三层模式应用模式：

社保局与医院之间可以采用光纤连接，也可以采用宽带连接。采用宽带连接可以充分利用现有的Internet网络资源，减少在医院、社保在网络方面的投资。应用系统采用三层构架模式：即医院不是直接连接到医保数据服务器，而是连接到社保局的通讯服务器的分布式系统，在通讯服务器上建立由Delphi开发的中间通讯层及中间层，通过中间件的访问控制机制，用中间件中的用户分组概念对操作员、系统管理员和客户等不同级别的用户进行管理，在用户注册时，中间件需进行密码识别，以防止非法用户登录；用中间件提供的系统管理工具可以对每一个服务、队列和事件指明可操作的用户或用户组，防止非授权用户对系统资源的破坏。在以中间件为运行平台的应用系统中，客户端提出的服务请求不是直接提交给数据库，而是通过中间件提供的高速数据通道传送到服务器端，进而提交给数据库，这种高速数据通道有效地降低了客户机与服务器以及客户机与数据库的连接数量。同时，交易服务中与数据库无关的逻辑处理任务也由中间件完成，从而进一步分担了很多原来需要数据库完成的工作，在很大程度上提高了数据库的处理大量并发服务请求时的性能，从而保持整个系统稳定的工作状态。同时结合.net Framework 框架下的WEB运行完美的将各种用户ic卡余额查询，费用查询及网络领导审批等工作合理安全分离C/S模式，减轻数据处理负荷分流查询数据，增大整个系统灵活性。

二、定点医疗机构的相关问题

   医疗保险信息管理系统建设中，各定点医疗机构的应用系统要统一规划、统一标准统一规范，以解决由于标准规范不一致而造成的

数据传输的困难。因此，在系统总体开发设计中，需要采用统一、标准的通信软件和传输规则，统一的数据传输平台，统一的公共数据传输系统，能够跨越多种平台，支持多种系统结构，兼容多种通讯线路，从而充分利用现有的软、硬件资源，将各业务系统中的异构环境

平滑地连接在一起，并能够满足社保系统对于数据传输方面的各种需求（如安全性、可靠性、可扩展性、传输效率、不同的传输方式等），做到与外界条件的无关性。同时，该公共传输系统还应能够为将来与其他业务系统互连提供一个良好的基础。

三、经办机构与社保局的问题

根据社保及业务点地理位置以及网络连接的特点，医保管理网络信息系统采用集中分布式（Client/Server）结构。在系统内数据集中存储，而作业为分布处理。社保局的中央主机作为数据库服务器，各业务经办点建立自己本地的主机或PC服务器。现有PC设备作为客户机。为了保证数据的一致性和完整性，社保局建立全市医疗保险业务的中心数据库，负责存放市医疗保险基金管理中心本身业务处理所需的信息，以及下属各经办点（基层社保科）的一些汇总信息。下属经办点建立所辖地域的数据库，各经办点数据的变动反映到中心库，通过Oracle数据库的快照复制功能，保持各经办点数据库与中心数据库的一致完整性，这样既提高可靠性和本地的响应速度，又保证数据的一致性。

相对于集中式来说，对主机系统的并发用户数量要求适中，系统结构更加灵活。

目前国家现行推出的金保工程，主要的还是要解决五险合一的问题。在我们设计的应用系统里面，集成了医疗、养老、失业、工伤和生育五种保险业务，解决了参保单位投保手续烦琐，社保工作重复的难题。社保基金统一托收、统一调配、统一划拨，共用现有的设备资源，减少不必要的人力、物力的重复投资。

五、管理问题

由于定点医疗机构(医院)与社保局采用专线或宽带实时联网，门诊、住院数据在网络畅通的情况下实时反馈到社保中心的服务器

上，更加便于社保局对参保人员的就医情况更有效的进行监管，同时也分散以往医院集中上传数据时对通讯线路、社保服务器的通讯压力，减少数据传输误差。定点医疗机构数据传输全部由系统自动进行，无需人为干预，减少医院、社保数据的差异性，同时可以使社保、定点医疗机构的维护人员从繁琐的数据上传下载业务中解脱出来。

三. 系统功能

《医疗保险信息管理系统》由基础档案管理、费用管理、财务管理、帐户管理、医疗卡管理、综合报表、系统维护、政策参数管理八个软件模块组成。

1．基础档案管理

l 参保单位管理

新增单位参保，收集单位基础信息，包括财务帐户信息，记入中心数据库；处理参保单位分立、合并、破产、兼并、重组等信息变更。

处理单位停保信息，设定单位黑名单。

l 参保人员管理

分参保单位和医保中心两级管理。

参保单位负责参保人员信息采集、录入、变更管理，变更信息上传医保中心。

参保单位的参保人员信息采集包括医疗保险编号、姓名、性别、出生日期、身份证号、参保类型（在职、退休等）、是否享受公务员待遇、缴费类型（财拨、非财拨等）、缴费工资基数，定点医疗机构等。

参保人员的缴费工资基数可根据养老保险号与养老保险一致。

根据参保人员的信息变更，比如退休、调入、调出、死亡、解雇、停保等，自动设定个人黑名单。

截止日医保中心汇总各单位上报信息，区分管内变动（参保单位至参保单位），管外变动（非参保单位至参保单位和参保单位至非参保单位），分类汇总并根据变动自动设定个人卡黑名单。还可根据变动情况计算参保单位月度缴费报表，给中心财务缴费管理提供数据依据。

l 定点医疗机构管理

录入定点医疗机构的编码、名称、等级（一级、二级、三级）、所属市县、医院或药店标志、联网与非联网状态等信息。

l 信息查询

查询参保单位、参保人员和定点医疗机构的有关基本信息。

根据需要可按基本信息排序查询打印分类明细或汇总信息报表。

查询参保单位、参保人员和定点医疗机构信息变动汇总信息。

l 参保人员工资维护

通过原养老保险系统中的医疗保险号进行数据交互，以维护参保人员工资基数的一致性。

2．审核管理

l 定点医疗机构就医费用上传

将定点医疗机构发生的医疗费用信息传入医保中心数据库。

l 费用审核

费用核对：按月与定点医疗机构申报的《医疗保险费用申报结算汇总报表》、《数据传输批次报表》进行核对，保证其数据及时上传到医保中心。如果数据不一致，医疗机构可补传数据。

费用审查：根据自定义条件检索医疗机构上报来的结算信息，列出可疑消费黑名单，判定是否符合医保政策，决定对有关医疗机构及人员的惩处。费用审核后，给中心财务管理记帐提供数据依据。

l 驻外医疗费用的录入审核

分参保单位和医保中心两级管理。

参保病人在外地发生的住院费用，需要操作员在参保单位录入病人的费用明细并定期上传医保中心。

医保中心系统在收到费用明细后自动将总费用根据“医保政策”分解为医保内费用和医保外费用，根据住院次数、参保类型（在职、退休）、医院等级、转院前已支付起付标准金、统筹累计发生额等政策参数信息将医保内费用分解为：本次起付标准金、统筹支付、统筹自付、大额支付、大额自付等信息。可打印住院收据和住院明细，此单据作为“个人现金报销”的依据。按月在财务结算日前，汇总上报中心财务以备记帐。

l 个人消费记录查询

查询参保个人的就医报销的历史记录等情况。

l 费用分类汇总

定期医疗费用按单位、费用分类汇总。

3．财务管理

财务管理是医保中心管理系统的一个重要环节，涉及内部帐户管理、资金管理、现金管理，依据档案管理和费用管理提供的数据，进行财务业务处理，并给帐户管理业务提供数据依据。模块需要确定财务记帐日和结算日。模块功能主要业务包括以下几个方面。

l 缴费管理

a、 参保单位缴费记帐

依据基础档案管理提供的数据，按月记帐日给各参保单位帐户记录一笔应付帐。

b、 参保单位缴费审核

在财务记帐日后，核对参保单位帐户余额和本月缴费数，打印缴款通知单。

c、 参保单位缴款结算

根据缴费通知单，收缴参保单位缴款，并打印收款凭证。计算参保单位帐户本月余额。

d、 缴费划拨申请

财务结算日过后，统计计算向各基金、个人帐户划拨金额，生成帐户月度划拨申请单。

l 欠费管理

在财务结算日后，查询参保单位帐户月度余额，给欠款单位打印欠款通知单，按照规定收取滞纳金。

l 定点医疗机构医疗费用管理

a、 费用记帐

根据费用管理审核的定点医疗机构医疗费用，对医院端垫付的基金和个人帐户金额记医院帐户应收帐。

b、 结算

财务结算日对医院应付帐进行结算，形成定点医疗机构帐户划拨申请单。

l 驻外医疗费用报销管理

对外阜就医门诊、住院医疗费用的报销管理。可以有两级管理，即由参保单位负责费用录入，然后上传至医保中心审核、报销、记参保单位帐户应付帐，并下发报销明细。由参保基层单位对个人现金报销。好处是分散了业务，使得报销业务能顺利进行。以下是两层管理结构的医保中心端功能描述。

a、 参保单位报销费用录入上传

b、 参保单位报销费用审核

c、 参保单位报销费用记帐

d、 参保单位报销费用月结算

在财务记帐日，给参保单位帐户记应收帐，会影响参保单位帐户余额。

l 参保单位帐户管理

按总帐、明细帐管理。

l 医保中心帐户管理

按总帐、明细帐管理。

l 基金帐户查询

按总帐、明细帐管理。

l 个人总帐户查询

按总帐、明细帐管理。

4．帐户管理

该模块功能可以在医保中心与银行签约时，确定由银行负责处理，也可以由医保中心代管。

如果由银行做帐户管理，则定期由中心财务向银行通过网络传送帐户划转数据，银行清算后，回传清算结果。清算数据包括参保单位基金和个人帐户月征缴结算数据、定点医疗机构垫付的基金、个人帐户月结算数据、驻外报销的基金结算数据。回传数据除中心财务结算数据外，还有每年各帐户利息清算数据。

如果中心代管，则需根据财务结算数据和凭证给各帐户记总帐、明细帐，实现各帐户划帐清算。并在年末计算各帐户利息，包括个人帐户利息。

银行帐户管理方式也可以有个人帐户设总帐和分帐的差异。

中心代管方式功能大致如下：

l 基金帐户管理

中心征缴的各参保单位基金款财务结算数据上报后，给基金帐户记总帐、明细帐。

中心定点医疗机构基金支付财务结算数据上报后，给基金帐户记总帐、明细帐。

中心驻外医疗费用基金支付财务结算数据上报后，给基金帐户记总帐、明细帐。

按月清算帐户，并实现帐户划帐，和结清帐户余额。

l 个人帐户管理

中心征缴的各参保单位个人帐户款财务结算数据上报后，给个人帐户记总帐、明细帐。

中心定点医疗机构个人帐户支付财务结算数据上报后，给个人帐户记总帐、明细帐。

按日清算帐户，并实现帐户划帐，和结清帐户余额。

l 利息管理

包括年末基金帐户和全部参保人员个人帐户利息自动计算并划入个人帐户。

5．医疗卡管理

医疗卡管理为参保人员带来极大的方便，医疗卡管理的好坏直接影响到系统运行的稳定性和有效性，严格医疗卡管理制度和专人管理将有力保证系统的安全运行。

医疗卡信息包括社保号、参保人员基本信息、图像、年度内就医信息、个人帐户信息等。

l 制卡：

a、 新增人员制卡

按单位查找新增管外人员后制卡。

b、 挂失人员制卡

为保证一人一卡，须根据各定点医疗机构收到个人黑名单，并上传日志后，方可制卡。

c、 毁损卡回收制卡

在回收原卡后，根据参保人员编号查找并制卡；同时自动生成原卡黑名单。

l 单位黑名单

a、 新增单位黑名单

b、 单位黑名单下发定点医疗机构。

l 个人黑名单

a、 新增个人卡黑名单。

b、 新增个人卡黑名单下发定点医疗机构。

l 充值管理

可根据帐户管理后的数据下发卡充值信息到各定点医疗机构，极大方便参保人员随时随地进行卡充值和卡就医信息查询。

l 日志管理

读定点医疗机构上传日志，并根据挂失情况维护黑名单数据库。

l 图像管理

扫描后的图像编号管理。

l 卡信息校正

可通过向各定点医疗机构下发卡变更信息，包括个人基本信息，帐户信息，使卡信息能和医保中心数据库信息一致。

6．综合报表

综合报表管理模块是给管理者提供医保中心系统综合、全面的管理信息，是管理者能站在全局的角度来看待和管理系统，也能为决策者提供全面的管理信息。

l 参保单位年度变更汇总报表

l 参保人员年度增减汇总报表

l 各单位医疗费用汇总报表

l 医疗费用分类汇总报表

l 参保单位缴费及欠款报表

l 定点医疗机构年度费用支付汇总报表

l 驻外医疗费用报销汇总报表

l 期内各帐户资金使用结存表

7．系统维护

系统按职能分解成不同的管理模块，每个模块有许多业务功能和业务信息，系统数据库的数据可靠性和安全性非常重要，要有系统管理员承担系统硬件和数据库安全运行的必要维护。

l 操作员设置

l 操作员权限管理

l 数据备份管理

l 查阅系统日志文件

l 政策文件检索和下发管理

8．政策参数管理

随着医疗保险系统的运行，基金帐户使用情况，各费用平衡管理将显得日益重要。本着取之于民、用之于民，做好政策参数的维护，一方面使系统运行更加完善，另一方面将为系统达到收支平衡提供科学依据。

l 缴费基数维护

包括参保人员缴费基数上下限、统筹个人缴费比例、统筹单位缴费比例、大病个人缴费金额、大病单位缴费金额的维护。

l 分段分解参数维护

包括住院起付线、统筹分段线、大病封顶线的维护。

l 报销比例维护

包括各种病人类型的分段报销比例维护。

l 基金和个人帐户划拨比例参数维护

l 参保人员类型维护

l 医保用药目录维护

l 医保收费项目维护

特殊病、慢性病维护