Q医疗

慢性病管理系统是大数据时代的现代化健康管理平台，“终端+数据+服务”三位一体系统。终端智能化，数据云平台，服务互联化是其基本特点。通过终端智能化设备，远程采集病人的信息，上传到数据云平台，实现远程诊断分析，并提供相对应的咨询。

方案架构

方案概述

负责组织实施社区高血压、糖尿、冠心病、肿瘤病等慢性病患者的筛查、 登记、治疗、随访管理和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。

软件平台（线上）

慢病管理云平台

基层家医签约系统

医疗服务（云HIS+药房）

区域送检系统

医患沟通APP

物联网设备（数据采集）

慢病随访PAD(医疗机构)

移动体检车(医疗机构)

健康小屋(医疗机构)

居家检测设备（患者端）

健康服务

医疗保险、第三方检验等

系统功能

针对个人或群体健康需求，全面系统地分析、评估、控制和改变与健康状况相关因素的一个动态监控过程。通过对健康的监测结果进行

健康风险预警、防范、和评估，以回答个体健康状况、特定疾病主要危险因素、危险等级和疾病进程等问题，同时制定以营养干预为主

的针对性综合解决方案。

健康评估

基于医学大数据分析得到的更精准风险预测模型，对患者进行风险评估，筛查高危患者，管理可控风险因素并实现个性化的风险干预。

健康随访

根据不同患者，设置个性化随访方案，自动生成随访任务。

健康干预

医患双向互动，实现实时健康干预。

健康咨询

针对特定疾病患者进行自动随访，采集他们相应的信息，生成随访报告，极大地降低了医生的工作量，提升了随访效率。

健康促进

融合从复杂医学知识库(包括临床指南，医学文献和专家知识)挖掘的最佳治疗路径，和从数据分析找到的最佳临床实践相融合，实现认知决策支持，为患者提供规范化和个性化诊疗。

健康监测

支持利用院外健康指标实现健康监护。

异常跟踪

自定义设置监测指标及预警范围，及时向医生反馈预警情况。

长期管理

方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。

移动端管理

移动端微信应用，支持依从性教育及患者自我监测。

国家公共卫生及基层家医签约云服务平台

基于国家基本公共卫生服务，利用互联网、物联网技术，通过家医工作室、健康小屋、移动随访等物联网设备，解放医生手填表单，数据直

接上传公卫平台，提高基层医生的工作效率，让医生更多的去提供医疗健康服务。

慢病管理中心(健康小屋)

"健康小屋”是家庭医生签约服务履约和基本公共卫生服务随访的场所和工具,是建立和完善的居民全生命周期的管理手段。“健康小屋”将覆盖地区所有慢病、亚健康

、老龄、注重保健人群,为他们提供最简单、便捷的健康服务。每个居民片区,都将有至少-个"健康小屋"，居民只要走进最近或最方便便捷的健康服务。每个居民片

区,都将有至少-个"健康小屋"，居民只要走进最近或最方便监测的网点，如可以进行日常健康管理。

方案特点

物联+互联+人工智能，让慢病管理精细化

软件+硬件相结合

支持接入血压计、血糖仪、智能腕表等各种智能设备，并支持接入医疗机构内健康驿站等自助体检设备，实现慢病患者监测数据实时上传、实时分析。

构建慢病患者数据中心

支持与公卫家签系统、医院HIS系统进行数据对接，将电子病历、健康档案、实时监测数据融合构建患者数据中心，为医疗机构及公卫机构提供数据基础。

慢病患者分级诊疗

通过医疗机构间数据共享、患者双向转诊、远程会诊，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的慢病防治管新格局。

健康档案

可为慢性病病人建立并管理档案，病人档案涵盖病人的门诊、住院、体检、随访、投诉、咨询等各方面档案信息查询、管理。

慢病分级

系统根据慢性病不同病种，依据国家慢性病分级评估标准设计，为医院构建慢病病人分级管理。

区域医疗

解决患者需求与基层医生资源之间的供需矛盾，帮助基层医疗机构从风险预防、用药和患者管理多个维度提升慢病管理能力，实现诊疗的规范化和个性化。

健康干预

移动端微信应用，支持依从性教育及患者自我监测。

科研支撑

建立慢病大数椐，自动生成分析数据，为科学研究和慢病管理提供数据。

随访跟踪

基于慢病分级，针对不同群体，采取不同的随访方式及干预措施。

专病随访

智慧医疗随访系统以病种分组及患者连续就诊过程为基础，建立患者专病档案，以随访、复诊管理、异常发现、宣教等为院后患者管理手段，在智能化随访基础上辅以人工干预，优化“诊前—诊中—诊后”的患者专病管理流程，提高患者依从性。同时辅助医护人员更有效、全面、连续地管理患者并汇集专病数据，降低医护人员工作量，持续提升医疗质量和科研水平。

随访管理

针对筛查高危人群开展随访，实现慢病患者管理，提高患者依从性。系统支持以姓名、性别、身份证号、责任人等条件查询随访记录，点击患者姓名可查看该患者所有随访记录。

随访模板设置

医生可以根据管理病种不同，设定不同的专科专病随访模板，一个随访模板中可以包含多种病种。支持对随访模板自行设定和维护，并可对随访模板的随访频率进行设置。

随访提醒

可根据随访模板中设定的随访频率，展示科室随访患者预警信息，含首次随访未进行、本日应随访、本周应随访、逾期未随访数量，支持下钻展示应随访患者明细，明细页面能够对患者直接添加随访数据。

实时慢病数据采集(居家监测)

与家庭医生在线问诊，含视频语音和文字交流。支持实时查看健康资讯知识、查询个人档案和健康指标监测历史。完成尿常规、血糖、血压测量和上传。

血压计

可以随时通过血压监测，及时了解自己的血压情况，并将测量数据传送医生解读指导，有效防控高血压的发生。

血糖分析仪

可随时进行血糖检测，及时了解自己的血糖水平，通过手机APP与医生实时在线交流，及时科学防控，有效降低糖尿病高危风险。

耳式体温计

可随时随地自行体温检测，检测数据云端存储分析，自动形成体温趋势图，便于在第一时间掌握身体的细微变化。

手持尿液分析仪

测量项目包括葡萄糖、胆红素、酮体、比重、酸碱度、潜血、蛋白质、尿胆原、亚硝酸盐、白细胞、抗坏血酸、PH值、维生素C等。

运动手表

手表可以实现远程控制手表进行心率、血压、血样的测量，实现远程监测，同时将测量数据上传到健康平台，生成相应的曲线图。可实现短信的编写、收发功能。支持远程控制开关机。

体脂称

支持人体成分分析，包括体重、脂肪、水分等。

家医移动随访包

便携式体检包是专为国家基本公共卫生服务研发的智能设备，让用户足不出户即可完成全套体检。该设备可配备血压计、血糖仪、血氧仪、耳温枪、心电工作站等检测仪器组合而成，可自动识别二代身份证内所有信息。同时可实现家庭医生签约及服务包管理功能，通过医生和患者客户端APP实现远程交互、问诊、复诊、健康数据检测及指导等功能。

慢病数据展示