Q医疗

随着计算机信息技术的迅速发展，信息系统在各个领域都有了广泛深入的应用，尤其是在医疗卫生领域，计算机应用已经逐步深入到了各个层面，并且正在向临床应用发展。它对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历应运而生，已经成为医院信息化建设不可缺少的重要组成部分。

目前，我国大多数医院还停留在医院管理信息化初级阶段，信息技术在真正的诊断、手术中的应用还很少。卫生部官员称今后我国医疗信息化的重点将不再是医院管理信息化而是临床管理的信息化。

卫生部信息化工作领导小组有关人士表示，国内医院“ 十五” 期间将在“ 电子病历的新一代医院信息系统” 、 “ Internet网络的集成化医疗护理网络” 、 “ 远程医学教育” 等方面加大投资力度，目标是建立数字化医院。数字化医院的建立，将会使中国目前“ 以收费为中心” 的医院信息系统走向“ 以病人为中心” 的临床信息系统。

卫生部统计信息中心官员表示，今后医疗信息化建设的重点将不再是医院管理的信息化，而是临床管理的信息化，把信息技术真正应用到疾病的诊断和手术中去，然后在临床信息系统发展的基础上，逐步建立电子病历，促进病历信息的共享和利用，这也是未来的发展重点。

一、 电子病历的意义

不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：

1、 建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要

提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。

提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。

2、 为医院管理服务

加强环节管理。传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，象三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。象对三日确诊、术前住院日限制的实时监控，根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染等等。

3、 病人信息的异地共享

远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，可以伴随病人流动。

4、 为宏观医疗管理服务

电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。象疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据 。

二、 传统纸质病历与电子病历的优缺点比较

纸质病历的缺陷

1) 保存分散，难以查找，容易丢失。

2) 内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。

3) 科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。

4) 只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。

电子病历的优点

1) 电子病历在医院覆盖面广

电子病历（ CPR、 EMR）应是电子化病历的高级形式，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。 电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

2) 病历内容全面充分

电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统（ HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、 MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。

3) 提高病历、病案管理水平

通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。

4) 病历书写更标准性和规范性

现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。而电子病历的实施，必须以医学术语的标准化为前提。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则，对病历中的各种基本情况应设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化。

5) 减轻书写强度，提高工作效率

纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。

对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动（手工书写一份完整的病历一般需要 1～2个小时，而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟）。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；同时通过模板书写的病历更加完整、规范；另外，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

6) 提高医疗纠纷举证能力

病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

7) 辅助临床诊断治疗

通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

8) 检索使用更方便

到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅，当查询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。

9) 传送速度快，有利于远程会诊

医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。

10) 病历存储更简易

纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

11) 使用更广泛

随着网络技术迅猛发展，卫生领域的电子商务、电子服务应运而生，电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息，无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病历。此外，出现疑难病例时，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师做出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。

12) 提高医政管理力度

在病历形成时医院只能通过抽查的方式对全院的病历进行管理，病历管理不能全面有效的进行。在病人出院后病历进入病案室后，病案室对病历的终未质量管理，给病案室的工作人员带来了繁重的工作量。而通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。而病案室的工作人员在终末质量管理时只需要点击鼠标就可以获得所有病案质量情况，大大地降低了病案室工作人员的劳动强度，解决了在手工书写病历时的临床管理老大难问题。

13) 为突发性、传染性、多发性疾病提供资料

电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如SARS期间，如果我们能从病历中提取非典型肺炎所具有的病症特点，就可以从这些症状中得到提示，从而寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。

三、电子病历的实现方法

病历模板按医护人员工作责任进行分类管理。

模板维护界面：系统管理员可以很方便的进行模板维护、修改发布、书写时效性等进行操作。

模板构造界页：利用与Word相似界面进行编辑，方便医护人员的操作，让工作简单化

病历范本管理：通过范本可以大大提高医护工作人员的工作效率，可按病历类型进行有效的区分管理

四、电子病历功能介绍

4.1 住院医生工作站

病历信息

1) 支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、 术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等。

2) 支持医生查询相关资料：历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。与 HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。

3) 所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示。

4) 支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用ICD-10编码。

5) 支持上述医疗文书的整页打印和段落连续、选择打印

6) 打印功能：打印病历所见即所得，支持医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合各省卫生部门相关要求。

7) 病案首页： 病案首页内容，按照各省卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。病案首页内容与HIS系统中病案系统进行对接， 根据病历内容自动完成，同时提供手工录入模式。

8) 会诊申请：提供会诊申请单的传送功能，异地会诊记录的录入。

9) 同意书：填写各类同意书内容，包括医保病人特殊用药及治疗同意书、手术审批单、手术同意书、治疗同意书、麻醉同意书、输血同意书、贵重药品知情同意书等，并能够打印存档。提供自定义模板。

10) 能够在住院医生工作站的界面上，查阅病人护理方面的信息资料，包括：病人的体温单、入院护理评估单、护理记录单、护理计划单等。查阅重危病人的监护和特护记录单等。

检验、检查

1) 检验：可以直接向LIS系统发送检验项目的电子申请，并能够查阅检查结果并将结果与病史记录关联，生成完整的电子。

2) 检查：可以直接向 PACS系统、病理科、胃镜、心电图、 B 超、心超等科室提出检查项目的电子申请单（含简要病史/体检及检查目的），并能够查阅结果，包括直接调阅影像资料。

3) 报告结果：各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性。

医嘱

1) 可从护士工作站中读取医嘱。

2) 可自动将医嘱与病历进行关联。

3) 产品提供独立的医生书写医嘱功能。

其他

1) 系统可能提供医生决策功能，不限制医生的决策行为。

2) 病历待归档：在病人出院后，病历未归档前，可以补充填写病历资料。

3) 病历归档：按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病史进行自动归档。

4) 病案查询：能够查阅出院病人的病案。

5) 提醒：病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。

6) 信息交互：提供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同。

7) 支持各种电子签名方式。

8) 帮助：丰富详实的联机帮助功能。

9) 对于诊断为慢性病、传染病的情况，自动提示输入疾病报告卡（国家级、市级、区级）

4.2 住院护士工作站

基本功能

1) 基本信息：从HIS中读取相关信息并补充填写、修改病人的基本信息。

2) 住院管理：对病区内的病人进行管理、并能够从HIS中读取相关管理信息进行更新。

3) 查阅：能够在电子病历护士工作站界面中查阅病人的住院医生书写的病史资料。

4) 护理信息：填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等护理病历内容。提供模板录入的功能。

5) 支持上述医疗文书的打印和连续打印。

6) 提供个性化模板制作、保存、调用功能。

7) 模板存放：系统提供服务器或者本地硬盘方式存放模板，存放于服务器的模板提供权限控制（私有、科室共享、全院共享）。

8) 三测单：单人描绘或者批量填写住院病人的三测单，支持鼠标、键盘同时操作，并能够打印存档。

9) 提供护理病历辅助录入功能，方便护士书写病历。

) 病案质量控制：在护士书写电子病史的同时，提供病历质控点自查功能。

11) 满足各省表格式护理记录单书写规范。

其他

1) 用户维护： 可以定义各级权限，以及护士长分管护士等。

2) 密码修改：进行个人登录密码的修改。

3) 信息交互：提供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同。

4) 帮助：丰富详实的联机帮助功能。

4.3 质量控制工作站

1) 质量控制设定：对医生病历质量控制点进行设置。

2) 质量控制查询：按照科室、病区、医生、时间等条件对病区医生填写的病历资料进行质控检查，并发出审批意见。

3) 质量控制时效：自病历建立时起，系统能够进行实时质控，并可根据在院天数或出院等条件进行检索。

4) 病历内容的质量控制：自病历建立时起，对病历内容的一致性、拷贝复制、医护病历一致性等条件进行检索统计输出相关图表

5) 质控统计：根据医务科的具体需求对病历质量及相关医疗行为进行统计，并输出相关图表。

6) 对病区护士填写的病历资料进行质控检查，并能够对病区病历书写质量进行统计。

4.4 统计、查询工作站

1) 统计病区的工作量情况

2) 统计疾病诊断符合率的情况

3) 按病种统计出院病人的情况

4) 根基病人的基本情况和病历数据自定义查询

5) 将统计的数据导出为EXCEL或WORD文件

4.5 资料管理工作站

1) 病历资料库：包括病历文档，公用小文档，专家文档的维护及导入、导出。

2) 选项字典库：病人身份、主诉、现病史、个人史、各类数据型元素等查询与维护。

3) 个人小模板库：分科室存储或维护全院、科室、个人级的模板库，可导入及导出。

4) 备份模板数据到文件，或从外部文件导入模板。

4.6 系统管理工作站

1) 科室、病区管理、用户管理、权限设置，字典库维护、数据备份恢复，日志管理。

2) 提供科室、病区、床位设置以及用户管理。

3) 按照电子病历相关规范设置工作权限和操作权限，可按角色分配权限。

4) 提供与系统相关各种数据字典库的维护。

5) 提供系统数据库的手动备份恢复功能，并提供自动备份设置。

6) 提供系统操作日志的设置和查询，提高系统安全性。

7) 严格的三级审核机制。