Q医疗

方案背景

长期以来，我国医保支付采取按项目付费的方式，即检查了多少项目、开了多少药就按项目计算实际医疗费用，由患者和医保基金分别承担各自需要支付的部分。按项目付费具有应用简单、便于操作的优点，是各国医疗保险发展初期广泛采用的一种付费模式。但是一旦医院有创收动机，按项目付费会促使医院向病人提供不必要的药品和检查，产生过度医疗情况。目前全民医保进入高质量发展阶段，对医保基金管理提出了更高要求，探索创新更加科学、更加精细化、更加规范化的医保支付方式势在必行。正是在这样的背景下，国家医保局积极推动DRG和DIP两种新型付费方式的试点工作，并在总结试点经验的基础上，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。

《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG/DIP支付方式改革是对医保支付方式优化的过程。之前的支付方式主要是按项目付费，医保被动买单，难以形成对过度医疗服务的有效约束，医院进行的检验检查、开具的药品、使用的耗材等都作为医院的收入，容易造成医疗资源的浪费和医保基金过度支付。

医院痛点 

01医疗数据质量差

医疗数据质量是DRG/DIP付费改革目前面临的最核心的难点，也是医院推行DRG付费方式的最大阻碍。问题包括病历内容的雷同化现象、病历框架要素内容缺陷、内涵质量有待提高，以及医院在运用诊断、手术ICD编码的过程中存在很多问题，如主诊断的选择错误，其他诊断或手术操作的漏填、错填、病案首页数据质量不高、首页编码质控的薄弱等问题，都造成DRG/DIP分组的依据缺失或错误，导致DRG/DIP无法入组或入组错误。

02缺乏统一的医疗诊疗标准和规范

诊疗流程不规范，现有病案管理制度不健全，诊疗标准未统一。

03缺乏事前、事中、事后全流程管控

主要采取事后管理，效果差，滞后的管理方式即使发现不规范行为，也难以纠正，不能对医院费用、资源等进行合理管控。

04数据分析匮乏，缺少相匹配绩效管理体系

医院在统计DRG/DIP工作成果时由于无法兼顾到各类型的数据分析需求，难以建立统一的分析体系，没有足够的数据支持，延缓了医院高质量发展的进程。

05缺乏专业的DRG/DIP技术人员

医院病案工作人员能力水平参差不齐，缺少拥有临床知识及专业ICD编码知识的技术人员，

06缺乏医保结算清单的有效上传

上传过程中涉及到的编码转换、格式、数据质量差、信息接口等问题

07缺乏事后数据分析能力

针对DRG/DIP入组付费结果反馈回医院，医院不能对数据进行有效分析，针对亏损病种病历无法做到数据溯源，进而导致临床诊疗过程得不到优化，未来入组准确率无法提升。

08临床对医保支付方式改革认识不足

很多临床医生还没有意识到DRG/DIP改革带来的影响，意识观念还没有从按项目付费转换到按病种付费，导致医院病组费用超支，医院医保收入减少，不利于医院可持续发展。

方案概述

我们为开展住院服务的医疗机构提供DRG/DIP医院运营精细化管理相关产品及服务;我们的创新可以解决医疗机构病案首页与医保结算清单数据质量差、DRG/DIP分组选择不准确、临床诊疗不规范、过度治疗所导致的医保结算资金亏损等问题。

产品

病案首页管理e梆扶残臂胺柏班傍殆梗统

旨在解决医院病案管理过程中填写效率低，数据不完整，数据质量差，病案查找难，卫健和医保数据上报难等问题;

病案首页质控系统

旨在解决医院病案管理过程中病案填写不规范，编码不准确，质控滞后，数据质量差等问题;

服务

病案编码培训服务

通过系统性的线上病案编码培训，提升病案编码员编码能力，从而减少因病案编码不合理所导致的DRG/DIP医保支付亏损;

DRG/DIP数据解析服务

通过DRG/DIP专家对医院现有DRG/DIP医保支付数据的专业分析，找出医院DRG/DIP医保支付存在的问题，并给出整改建议;

DRG精细化管理系统

旨在解决DRG分组选择不准确，临床诊疗不规范，诊断填写不合理，过度治疗所导致的医保结算资金亏损等问题;

DIP精细化管理系统

模拟医保飞检服务

按照国家医疗保障局医保基金使用飞行检查的标准和要求，对医院提供的医疗业务数据进行检查服务，梳理医院医保基金使用存在的问题并给出整改建议。

旨在解决DIP分组选择不准确，临床诊疗不规范，诊断填写不合理，过度治疗所导致的医保结算资金亏损等问题;

医保结算清单管理系统

旨在解决医保结算清单生成过程中医保结算清单不规范，数据质量差等问题。