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一、病案首页概述

病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源,采用先进的计算机技术,对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析,为医院的管理和决策提供依据。病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据。

病案首页分为病人基本信息、住院医疗情况信息、住院费用信息、相关人员签名四个部分,有近100个信息点,作为信息交流的枢纽,其作用和地位已越来越为重要。

1 检索查询功能

病案首页蕴涵了大量的信息内容,随着信息化的不断深入发展,通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等等信息点,可以快捷地进行病案首页数据的多途径交叉检索查询、分类采集,为日常的病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作的顺利开展得以实现提供信息支持。

2 医院统计数据基础

病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病发生和分布的重要基础数据,通过这两部分的数据编制的住院病人疾病谱,可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况,从而研究疾病发生和发展的规律,预测疾病的发生发展趋势,达到疾病预防和监控的目的。病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、工作效率管理中的一个重要内容,在病案首页数据中,适用于病种医疗质量分析的指标约有30余项。

2.1住院次数是同一疾病重复住院率的数据来源基础,一方面,同一疾病反复复发住院,说明该疾病容易复发,复发率高;另一方面,住院次数是反映治疗是否彻底的指标之一,前后住院的时间间隔越近,对评定治疗质量意义愈大;间隔愈长,干扰的因素多,不易说明前次治疗是否彻底。

2.2入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生术前住院天数、治愈者平均住院天数数据的来源基础,缩短术前住院天数、治愈者平均住院天数可以降低医疗费用,减轻患者经济负担,同时,术前住院天数、治愈者平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映,数据的对比提示我们分析病人住院天数缩短或延长的原因,是否是由于院内感染、并发症,辅助检查是否未能及时准确等等因素导致,从而达到提高医疗质量和技术水平,消除手术等待瓶颈,加强医院管理,降低医疗成本,提高工作效率的目的。

2.3出院诊断是病人在住院期间的最后诊断,要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、费用及住院时间等原则按主次顺序书写。主要诊断的疾病名称,关系到该疾病的发病率、治愈率、抢救成功率、病死率及流行病学和死亡疾病的调查,是疾病分类的基础。主要诊断是病种质量管理中各项标准的依据和轴心,病种质量是作为医院医疗评价指标,在我国已得到普遍的应用,是提高医疗服务质量管理水平,控制医疗费用不合理增长的有效途径。

2.4医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础,医院感染发生率是衡量医院管理工作的重要指标之一。

2.5六项诊断符合情况是构成诊断符合率的基本数据,是诊

断质量指标中的重要内容,有了正确的诊断才有正确的治疗。因此诊断质量的高低就影响到医疗质量的高低。为了迅速的做出正确的诊断,医生必须运用各方面的知识去检查、分析,同时也需要各非临床科室的密切配合。因此,诊断质量的高低,是反映医院医疗质量的一个重要方面,代表了医疗单位的诊断水平,是医院管理年的一个重要考核指标。

2.6医疗的目的是减少病人痛苦,治好疾病,如果在治疗过程中给病人增加了不应有的痛苦和损害,显然是医疗质量不高的表现。病案首页的医院感染名称、切口愈合等级、输血反应等等是统计有无菌手术创口化脓率、院内感染、手术并发症、输血(液)反应等的基础数据来源。

病案首页有较为详细的医疗消费数据,是确定住院病种标准费用的重要参考依据,通过结合病案首页数据中的其他信息,如入院情况,诊断种类和个数,是否有合并症,手术与否以及患者的年龄因素,医院所处的地域,医疗和医院等级的差异,对确定的标准费用进行校正,使之更加合理,为制定和修订不同病种医疗保险费用提供可靠依据。病案首页医疗费用情况是医院进行住院病人经济核算,产生住院疾病经济效益分析表的依据,通过对各病种收费等的信息分析和年度对比,了解患者的医疗费用发生、平均住院费用情况,了解医院医疗费用构成及发展趋势,医疗收入的病种结构,了解各科室的业务收入情况,从而,合理的进行设备和人员的配置,完善医疗管理,提高医疗质量,缩短病人住院时间,提高床位周转率,降低病人医疗费用,使社会效益经济效益同步得以提升,提高医院的竞争力。

病案首页信息是实现计算机检索,高效再利用病案资源的基础,是医疗统计最基础的数据来源,了解病案首页的内容作用,使临床医生认识到病案首页的重要性,才能保证首页填写的完整、及时、准确,才能实现快速准确的提供信息,充分发挥病案资源和数据的价值和作用。

二、系统技术标准

1、安全性：

有严密的用户权限管理与控制机制，以及关键数据的加密。包括：关键数据的加密，例如数据库密码与操作员密码等。操作员权限的控制，个人权限的管理与医疗小组的权限控制等

2、稳定性:

系统支持WINDOWS2003/XP/WINDOWS 7服务器平台，使用大型关系型数据库(Oracle，SqlServer优先考虑)，支持500台以上的客户端同时在线使用，并须提供完整的冗灾应急处理方案。

3、实用性:

1.系统的操作界面简洁大方、操作简单、提示清晰、容易掌握。

2.支持模版录入等快捷的处理方式。

3.系统自带自动纠错审查功能与质量控制功能。

4、灵活性：

1.用户可以根据需要提供报表样式，满足地区对统计数据的需求。

2.医疗信息结构化合理，具备快速、准确、灵活的挖掘临床医疗信息的能力，体现病案系统在医学统计、病情跟踪、疾病监控等方面的优势；具备对临床信息的统计、查询和实时监控功能。

5、可扩展性:

1.系统支持病案、HIS系统中电子病历系统中读取数据。

2.支持临床路径管理模式，可以根据需要开发与制订临床路径。

3.系统的质量控制可以由根据需要进行修改、撤消或增加。

4.系统支持扩展在移动终端上的正常运行。

三、病案系统功能介绍

1.概述

金大夫病案管理工作站主要为全院医务科室病案管理人员提供病案管理、病历借阅管理、病案首页直报功能于一体的病案管理工作平台。

2.功能特点

实现病人病历数据借阅审批管理，复印管理等。

提供强大的批量病案首页导出、批量网站直报功能。

3.病案管理需求

自动获取病历数据，全面提升病案管理工作效率：

传统的病案管理录入工作量大，容易出错，工作强度大。通过病案管理工作站，可以实现病案的信息化管理。自动形成内容完善、信息准确的病案资料，大量减少传统病案管理中首页制作、病案编目、病案借阅的工作强度。