Q医疗

医疗专业技术档案是反映医院整体技术水平和医疗技术人员医疗水平高低的主要标志，它记载了医院和医疗技术人员的全部科研和技术成果，是医院科学研究过程中的宝贵财富。从专业技术档案管理工作的实际来看，随着电子信息技术的发展，医院在专业技术档案管理中应在手段上进行全面创新，不但要积极推动信息化手段的应用，同时还要把握专业技术管理原则，重点应用信息化手段，保证医院档案管理能够在实效性上有所提高。

1、医疗质量管理办法的要求

第十六条

卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质，医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第三十一条

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

2、《河北省等级医院评审标准》的规定

4.3.1规定主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。

4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。实行分级分类管理，对主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，有完整的医疗技术管理档案资料，保障医疗安全。

4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险

4.3.4中明确规定需有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。

4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的平价。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

3、医院专业技术信息化管理需要

由于医院人员较多，医疗技术档案反映了医疗技术人员的整体水平，记载了医疗技术人员全部科研和技术成果，目前医疗技术档案管理存在着很多问题：

1、专业技术资格准入不够及时、规范，易造成医疗安全风险

2、资质复核不及时，缺乏动态管理

3、针对专业资质的评价缺乏客观依据

4、专业技术档案更新不及时，较滞后

5、档案纸质化检索以及更新不变，工作量繁琐

6、新技术、新项目，限制类技术的管理非系统化，管理存在一定的漏洞

7、无法全局掌握医院各项医疗专业技术的应用情况，评价缺乏客观依据

信息化建设的目标

系统建设的内容及功能

1、档案管理

专业技术人员档案管理由纸质变为电子化，纸质档案由于缺乏和日常工作的衔接造成信息更新不及时、容易产生遗漏或不准确的问题。档案电子化后，通过从资格准入到复核，再到动态评价的全动态管理，减少医疗风险的发生，形成真正的管理闭环，提升管理成效。

个人档案

科室档案

手术资格准入管理

越级手术资格准入管理

有创操作资格准入管理

高风险诊疗技术资格准入管理

麻醉医师资格准入管理

其他资格准入管理

资格动态复核管理

2、专业技术管理

　　新技术新项目管理

　　新技术新项目申请、审批、评价，依据《新技术新项目管理办法》，项目负责人如实填写《新技术新项目申请书》及相关准备材料，涉及伦理问题的须填写《新技术新项目临床应用伦理审批表》，再经过医务部门审查，技术伦理委员会论证新技术新项目专家组讨论后批准实施。

　　实施过程中，按照质量控制标准，确定是否终止。医务部门进行全程追踪、监管直至周期结束，按评价标准进行评价，确认是否通过。通过后纳入到科室诊疗目录中。

　　限制类技术管理

　　限制类技术申请、审批、评价，按照限制类技术管理要求，对工作人员情况、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础、项目的基本概况（包括国内外应用情况、适应症、禁忌症、不良反应、质量控制措施、疗效判定标准和评估方法、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较、风险评估与应急预案）进行申请，医务部门进行审批，涉及伦理的需要提交伦理委员会进行审批，最终由专家组讨论确定。医务部门按照《河北省医疗技术临床应用信誉评分标准（试行）》进行评估。

3、统计分析

　　资格准入查询

　　手术资格准入查询、越级手术资格申请、有创操作资格查询、高风险诊疗技术资格查询、麻醉医师资格查询、其他资格查询、医疗技术资质动态考核查询。

　　资格复核统计分析

　　针对资质复核情况进行统计与分析（如：申请科室、申请人员、资质、申请结果等）。

　　其他统计分析

　　包括资格授权情况分析、新技术新项目分析、医师手术工作量统计、超长住院日患者查询统计、手术及重要有创操作并发症统计、非计划再次手术统计、超说明书用药统计分析、个人资质查询等等，医院可根据自身情况进行灵活添加。

信息化管理的特点

灵活的电子流程管理功能

集成大量专业技术电子表单

支持动态提醒

支持与业务系统对接，如患者信息、手术信息等

支持开放性接口，用于资质的事前干预

自动生成个人档案和科室档案

数据统计全面，自动生成多种指标

支持打印归档

可与其他系统关联，自动提取信息纳入档案

信息化管理的价值

构建创新式的管理模式，由手工管理模式转化为全过程动态管理模式。

通过全过程、电子化动态管理保证了及时性、客观性、全面性，帮助医院建立动态电子档案，提高了管理成效。

依托客观指标分析，为考核评价、职称评聘提供数据支持。

规范医务人员执业行为，保障医疗、患者安全。

为医院的良性发展奠定基础，提升医院核心竞争力。