Q医疗

为什么要进行费用控制？

(一)新医改政策的要求

①《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知（简称：控费意见）国卫体改发〔2015〕89号》2015年10月

第一条 总体要求

1)坚持内外兼治、强化监管，加强公立医院内部管理和外部监督，建立健全医疗费用监控和公开机制，改革医保支付方式，规范和引导医疗服务行为。

2)到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低，居民看病就医负担进一步减轻。

第二条 采取医疗费用控制综合措施

第（一）点：规范医务人员诊疗行为：推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。

第（二）点：强化医疗机构内控制度：加强信息技术手段的运用，提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出。力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

第三条 建立医疗费用控制考核问责机制

第（一）点：加强医疗费用监测: 各地医疗费用监测体系要以信息化为基础，建立本地区信息化监管平台，确保信息真实、准确、全面。

②《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》 2016年11月

第二条 破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制

第（六）点：规范诊疗行为。利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核。开展处方点评，加强信息公开和社会监督。加强合理用药和不良反应监测，对价格高、用量大、非治疗辅助性等药品建立重点监控目录，开展跟踪监控、超常预警。

(二)政策背景要求下医疗机构迫切需要医疗质控中心决策管理中心

什么叫医保控费系统？

(一)医保智能辅助审核 控制违规扣款

①按智能审核规则的内容分类

报销规则：根据当地医保政策的相关规定和业务经办需求制定。

临床规则：主要根据临床知识库制定。

统计规则：根据医保政策统计分析制定。

②按智能审核规则的结果分类

违规：明确违反当地医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复核的规则；

可疑：根据临床知识库或相关数据挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项  目和费用，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步确认。 

③由原来的手工审核 转变为计算机按规则审核   

将医保出院患者费用数据上传到医保中心端，按月进行计算机智能审核。如发现有违规项目直接扣款，可疑项目返回给临床医生在五个工作日内进行申述，再由医保中心专家进行审核，有理由的不扣款，没有理由或理由不充分的直接扣款。 

(二)控制总额+次均定额 整体不超标

自定义医院控制总额和科室人均定额，充分信息技术和大数据实时分析是否有超标或即将超标的科室、医生或患者。通过iM即时消息推送给科室主任和临床医生，告知违规科室、医生或患者问题数据，及时采取调控措施。有效地控制总额+次均定额费用整体不超标。控制费用不是目的，要充分利用分析出来的问题数据作决策与调控。

(三)控制按病种在合规范围内 按病种结算

根据《医疗保险按病种付费病种推荐目录》并结合当地的医保政策，对符合病种条件的数据进行分析之后，预警临床医生当前患者的病种费用已经超出定额标准，应及时调控。并在患者出院结算时，智能地分析当前患者可以按病种进行结算，为医院获取病种结余收入。

(四)控制门诊慢(特)病在合规范围内治疗

对门诊慢（特）病患者是否超范围、超剂量或超累积量等治疗项目，是否符合门诊报销规定进行合规性分析，发现违规问题预警临床医生并控制开具的治疗项目不能提交划价收费。

能为医院控费解决什么问题？

(一)医院信息系统集成“电子狗”应对医保中心的智能辅助审核系统，减少违规扣款；

(二)为临床医生、护士、医保费用结算人员及时告知医保政策违规问题，减少违规扣款；

(三)优化限专病治疗项目使用流程。对有适应症或使用条件限定的药品进行审核，如果当前医保患者用药与适应症不符时，患者自愿自费使用，则系统将自动弹出填写自费理由与知情同意书的打印，当患者出院结算时，系统自动将当前限适应症(条件)用药转化为医保自费项目编码进行结算上传，进一步地提高效率优化流程；

(四)利用大数据与趋势推算分析，帮助医院控制医保总额费用和次均费用整体不超标；

(五)帮助医院根据《医疗保险按病种付费病种推荐目录》的统计分析数据，进行病种控费；

(六)帮助医院控制门诊慢（特）病患者，不超适应症范围、超量和超年累积量违规开药。

如何进行医保控费？

(一)落地智能审核：围绕着当地医保中心智能审核规则进行医保控费；

(二)解读医保政策：围绕着医保总额控制、次均费用控制，病种费用控制、门诊慢(特)费用控制等，进行深度的医保控费

(三)个性化定制：根据本院的特点，定制个性化的医保控费规则、统计分析报表以及医保办的相关管理要求。

(四)不断完善医保规则：根据当地的医保政策，医院近期已扣款违规数据进行分析，不断地完善智能审核规则，进一步地做到精准违规预警与控制。

医保控费有哪些主要功能？

医保控费依据什么标准？

(一)医保政策、物价和通知

①当地医保报销政策规则

②当地物价收费标准

③《社会保险法》

④《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》

⑤《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知 》

⑥《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录  凡例》

⑦根据《控费意见》提出的8个方面措施，21个指标

⑧国际疾病分类标准编码 ICD-10、ICD-9-CM-3

(二)自定义审核规则

根据医保扣款或院内的管理需要，自定义相应的审核规则