Q医疗

病历客观了反映病人病情的发生、发展和转归的全过程，不仅是医疗、教学、科研及保健等工作的基础资料，更是解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。病历质量的优劣，直接或间接地反映医疗质量的高低。

而在实际工作中，由于医生水平、责任心以及追求提高诊断符合率等多种主客观因素，手工病历书写往往存在各种质量问题，典型问题包括：

（1） 不按时填写：最常见的例如首次病程记录不在规定时间内完成等

（2） 漏填：对于应当填写的项目不按规定填写

（3） 填写不准确：对于有明确定义或规定的项目，不按照规定正确填写，例如主要诊断选择不正确

（4）逻辑关系不正确：所填各种数据的逻辑关系紊乱,，例如发现刚出生的婴儿的婚姻状况为已婚等

上述问题正是我们要在病历质控工作中主要针对的对象。

传统质控管理的问题

对于传统（即手工）的病历质控工作而言，其弊端主要体现在：

（1） 完全依赖事后检查，即所谓终末质控，这样做的问题无疑是效率不高，而且特别对于大型医疗机构由于病历数量巨大，也造成相关人员的工作量居高不下

（2）以制度代替工具，管理手段落不到实处，更无法适应当前形势下政策变动的快速性。有次在一个客户处沟通时对方管理人员就谈到：根据病历书写规范，住院医生在入院记录上书写的诊断应为 "初步诊断"，但无论管理人员如何大小会上强调，编写了各种文件、制度下发，再加上严厉的经济处罚措施，还是有不少人按习惯写为"入院诊断"，再加上其它一些常见的病历书写不规范问题，导致医院在病历抽检时经常被主管部门批评，很是头痛。

中联闭环病历质控管理流程

中联病历质控系统的解决思路：

  （1）事前：建立质量控制标准规则，即在系统中对病历书写规范作出可具体执行的约定，设立监测要点与规则，这也是电子病历质控环节中最为关键的一环，规则的合理性直接关系到质控结果的有效性

 （2）事中：根据规则执行智能化检查，给医生提供规范的参照模板，并在出现问题时及时给予自动或人工提醒，辅助医生改进；同时应真实记录下病历在修改、审签过程中的痕迹，以便事后分析

 （3）事后：根据规则进行评分、统计分析等，在电子病历质控中事后环节相对被弱化

中联运行病历质量控制