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1.概述

AI病历内涵质控系统是以国家病历质量评价标准为基础，参考和结合三甲医院优秀病历质控规范和资深质控医生专业评审意见，利用自然语言处理、机器学习等技术搭建形成的通用及专科/专病智能化质控规则引擎体系。

该系统包含近千条质控规则，可支持多达52种病历文书质控，能够实现病历从书写到归档全流程智能化质控管理。系统在改善病历质量的同时，可以大幅提高医院病历质控部门的工作效率。

2.特点

◆ 基于标准，优于标准

以国家病历质量评价标准为基础，同时参考各三甲医院优秀病历质控规范以及高年资医生的专家意见，综合形成的一套包含近千条质控规则、可支持多达52种病历文书的多元化病历质控工具。

◆全程监管，智能检测

以自然语言分词和语义分析为基础，首先将病历文本内容进行后结构化处理；在此基础上，借助知识图谱技术搭建了通用及专科/专病两类质控规则引擎体系；进而实现对患者症状、体征、检查/检验等信息的实时监测，在患者就诊过程中智能化判断医生是否根据其病情发展变化及实际诊疗活动做出了正确记录，如：记录的体征与病历中书写的诊断是否有冲突，记录的疾病有无对应检查结果记录等。

◆ 高质高效，层层把控

实现了对病历中患者前后病情数据以及诊疗情况的一致性、合理性、关联性、完整性等数据维度的自动化校验，标准、高效；可实现在病历书写过程中对医生端的实时提醒，并可对环节质控及终末质控进行提醒与监控，改善病历质量的同时，大大提高了质控部门的工作效率。

3.应用价值

◆ 对医院医疗质量提升的影响

病历内涵质控平台的应用，强化医生有意识地从诊断的准确性、治疗及手术/操作等的规范性、用药的合理性以及护理质量等方面严格把关，对临床科室尤其是缺陷高发、治疗高危的科室诊疗质量提升将起到重要作用。

◆对医院在电子病历应用水平分级中的影响

在2018版《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》中，重点提出了对“电子病历系统的数据质量”的评价要求，包括：数据标准化与一致性；数据完整性；数据整合性能；数据及时性。可以看出，《标准》对病历数据的要求，完美契合了病历内涵质控平台的监控内容，因此，其实施将对最终的电子病历评级定位起到关键性作用。

◆对医院信息互联互通标准化成熟度测评中的影响

在《国家医疗健康信息医院信息互联互通标准化成熟度测评方案》（2017版）中，对电子病历的“数据集标准化建设”作了详细说明，主要包括：病案首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查检验记录及治疗处置等电子病历基本数据集的标准化情况。针对此，平台基于ICD10、SNOMED、LOINC等疾病术语标准，建设了疾病同义词表及层级关系表，将从病历及检验检查报告等文本内容中分词出来的非标准化术语进行标准化及归类，为后期取得良好的测评结果打下坚实基础。