Q医疗

一.前言：国家对于绩效工资改革的政策与要求

根据国务院近期公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》的精神 要求深入贯彻落实科学发展观为指导思想，时国卫人发第94号文关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见，也明确

提出医院人员绩效评价体系需体现五大原则：岗位工作量，技术难度，分险程度，服务质量，行为规范和病患满意度。因此未来医院绩效工资改革的实施方案中必须达成下列要求：

1.1 建立科学合理的绩效考核评价体系。

1.2 实行三级考核机制。

1.3 绩效考核分配办法要坚持多劳多得，优绩优酬的原则。重点向关键岗位、高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的工作人员倾斜。

1.4 同时从优化医院人力资源分配、提高医疗服务质量、加强成本管理、减轻患者负担目的出发，以按劳务分配为主体，结合综合绩效考评等因素。

1.5 采取工作量考评、质量考评、责任考评、科室目标考评等多种分配方式并存的分配制度，充分调动职工的积极性、主动性和创造性。

医院绩效管理改革的目的主要除了利用薪资分配杠杆激励全院员工的积极性、创造性及肯定成就外，并同时藉由绩效方案的实施进而改善粗放管理问题，优化工作流程及成本控管、保障医院实现管理目标及医院持续发展的重要举措。

二.现行医院绩效工资核算中存在的管理问题与矛盾

2.1 目前科室奖金分配以科室为单位，包含该科室所有人员含医师、护士、技术员等，范围过于广大且多数主管皆认为此种分配方式，缺少直接对医师产生足够诱因，无法直接和其职务生产力产生关联性。

2.2 各职类人员对自身领取奖金皆不满意，具体原因就在于大范围的计算对于不

同职务人员的工作内容无法具有公平的衡量指标。未考虑到临床科室的实际执业成本及风险系数。

2.3 多数科室二级分配方案流于形式，无法有效落实考核到个人。

2.4 由于目前的奖金是采取“收减支”方式, 各科室只需负担医院核算比率的极

少成本责任（如收减支*10%）或是只能被动接受每月成本的分摊,却无法有效管理科室成本。

2.5 单纯考虑经济核算，造成科室与核算单位争议。考虑经济核算的绩效提拨比率，部分科室本身因给付标准不佳或处置不多或担心分摊成本过高，阻碍新技术与设备发展，造成经济效益持续亏损，容易引起争议。此外对于已经亏损科室只能采取不发奖金的消极回应。

2.6 成本核算只是结果不是目的，目前的核算制度缺乏管理手段的实施。如核算科室结果亏损，如何有效从源头找出问题直接进行管理改善介入。

2.7 科室往往认为医院对其的成本分摊，存在巨大不合理。直接影响到科室对分摊成本管控的积极性；

2.8 医院往往对科室的某些可控成本的控制效果（如卫生材料、耗材, 低值易耗品等的控制），相当不满意。

三.对于医院发展与定位的阶段建议

医院由于历史，地域，大学附属等众多原因，形成一定的地位和影响力。 排名根据医学的特点，医院很难在短期获得突变。根据2017年复旦版中国医院综合实力排行版报告，排名在百强的广州区域内有9所医院。分别为中山大学附属第一医院，南方医科大学南方医院，广东省人民医院，中山大学肿瘤防治中心，广州医科大学附属第一医院，中山大学中山眼科中心，中山大学孙逸仙纪念医院，中山大学附属第三医院，广州市妇女儿童医疗中心。所以如果期望在短期1~2年之内就改变当地的医疗地位，实际是有相当难度。因此，鉴于以上观点，建议的短期发展与定位规划应该以：

3.1 打造和发展优势专科，引领整个医院向上提升。（所谓目前广医大二院要在三年，把医院地位迅速提升虽然是有相当难度，但是，广医大二院绝对有可能透过打造专科特色，从而带动人气， 建立未来5-10年确保和整个医院的地位提升）。

3.2 强调医院进入广州市场主题（如不断改进的质量品质体系，认证JCI）和品牌宣传（医患的良好关系，优质的服务体系，如流程改善，患者体验满意度等），提升整个医院的竞争力。（可喜的是根据香港艾利比的2017年中国医药竞争力100强排行榜，正好进入100强）。

3.3 综上所述，医院的战略，应目标在于如何提高专科特色，如何提升医院竞争

力展开。

3.3.1 我们尝试对于医院未来发展与阶段性发展规划如下：

第一阶段：医院与科室资源的优化与有效利用。包含：人员配置，设备投

入，科室发展，费用投入。

第二阶段：科室专业建设（专科化-次专科化-治疗中心-科研）与人才培养

（临床，管理）。

第三阶段：标准制度的建立与管理改革方案的落实实施，同时推动医院文化的

再造。

第四阶段：全面信息化与国内一流医院的建设。

3.3.2 阶段发展手段说明：

   第一阶段：

   建议：这项工作是医院所有发展推动前的基础工作，但是要完成上述两点，事实上必须要能建立在大量正确与科学性的数据基础，调研评估与科室未来发展计划的基础上。目前医院需要建立一套明确，细化的基础数据与系统，并建立科学性的评估体系才是未来所有发展改革阶段最重要的基础工作。

   可协助医院在推动绩效改革过程中，同时协助建立对科室运营管理的分析和改善体系。

   第二阶段：

   建议：专科经理人的管理人才培训（如人员协助华西医院建立运营管理部）。配合专科经理人的培训与工作，教导人员进行操作分析，建立评估标准与建议方案提供院领导进行决策。同时配合医院进行标杆医院参访与培训，同时进行要求各科室应提出5年发展计划监实。

   第三阶段：

   建议：此阶段工作可以结合第二阶段工作同时推动，也就是建立细化的基础数据与专业管理人员培训过程，同时系统性的全面推动医院管理制度（临床管理流程，质量管理流程，行政后勤管理作业流程）的再修订与建立。医院应成立一个推动小组，进行全面制度的建立。可提供台湾医院内部（如台湾长庚医院）该有那些管理制度的条目名称，与管理运作模式建议方案。

   第四阶段：

   建议：姑且不论人工智能，大数据或是区块链信息建立，未来国内医院人事成本势必会认同OECD国家一般高达42%~58%，所以医院进行高度信息化建设，以及控管人力成本，提高效率绝对是必经之路。

四.绩效简介

4.1 绩效与成本管理改革实施原则

◆ 以岗位和工作量导向为原则

◆ 以平稳过渡为原则

◆ 以体现向临床科室一线倾斜为原则

◆ 以反映人力和服务价值及体现医院效益和可持续性发展为原则

◆ 以医院精细化管理为原则

◆ 成本控制为原则

◆ 以成本耗用与结余效益为原则

◆ 以疾病诊断群为单位的病种结构分析为原则

◆ 以科室疾病严重度作为评估科室运营绩效指标为原则 

4.2 绩效改革方案主要论述与学理依据

参照RBRVS医师费率（RBRVS医师费率，又称以资源为基础的相对价值比率，是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观的测定其费用），与DRGs的病患疾病诊断关联群，把核算单元、核算项目及单元消耗成本进行规范和量化，计算出每项诊疗服务项目的临床工作劳务费作为绩效收入，同时细化科室消耗的直接与间接成本并分别进行核算。RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)和DRGs( Diagnosis Related Groups)均源于美国的医疗保险支付工具，前者的对向主要为医师，后者的对向主要为医院的住院服务。RBRVS是1992年美国正式用于联邦保险(Medicare)支付医师费的定价体系，定价的依据是资源消耗水平。以美国医学会当前诊疗操作码第4版(Current Procedure Terminology-4，CPT-4)编码体系，使用相对系数作为计价的依据。RBRVS理论认为医师提供医疗服务的成本可以分为医师工作量、开业成本以及接受专业培训教育成本3个方面，而医师所获得的收入应由其提供医疗服务所用的这3项资源价值成本来决定。医师工作(Physician Work)54[%]：反应医师提供某项医疗服务时，所耗费的时间与努力的强度。执业成本(Practice Expense)41[%]：诸如办公室租金，薪资、设备及事务用品等成本。医疗纠纷(Malpractice)5[%]：系指医师的医疗纠纷保险费。利用RBRVS支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用，相较于收支结余法比较能够体现出公平性。

此外，为解决对医疗机构的产出质量、效率、资源消耗水平的综合评价问题，美国耶鲁大学在1967年开始了一项基于诊断和主要处置、治疗方式对病种进行组合的研究，即为DRGs的前身。DRGs可以用于评价临床科室的工作量，当时为医疗管理需要，依据主诊断、次要诊断、并发症、主要诊疗操作、病人性别、年龄对病种分组，目的是建一个可以监测医院的医疗质量和医疗资源使用的病例分组结构，用于医疗结果的比较分析，但是不能用于评价医技部门的工作量，其使用的方法为：依据DRGs的分组数据，计算组数、各组权重、出院病人平均权重，即疾病严重程度指数(Case Mix Index，CMI)、时间和费用消耗指数等参数。

从以上可以得知，目前各医院所使用的收支结余法绩效奖金制度，已经不符合国家政策所提出的需求，同时也无法体现多劳多得与公平性，在此政策环境要求下，越来越多的医院已经注意到，公立医院在内部管理上，必须要有一套科学、合理、规范的员工绩效考核和奖金分配系统，对员工的贡献进行客观、公平的测评，提高员工的积极性。而RBRVS和DRGs在国外已盛行许久，其可性度与可行性也是大为医疗服务人员所接受，医院为了符合国家深度医改的政策，如何能由传统的粗放式对医院管理，走入精细化的对医院管理，并能选择良好的工具和模型，成为当前医院监管部门的一个重大课题。 

4.3 绩效改革核算办法和评价模型

4.3.1综合考量技术风险、工作量和按岗位核算

不同于收支结余法仅仅以收入、成本作为科室绩效分配的基础，以RBRVS为基础的新绩效分配模式是根据不同项目、不同操作的难易程度、资源投入点数赋予不同的点数。一般而言，高危险性的、执行时间长的、亲自操作而非只需判断的、设备便宜用人少的（成本点数较小，人员贡献因素较大）、医院大力发展和弘扬的以及新开设的项目，RBRVS点数相对较高。 

4.3.2科室的工作项目点数评价与划分

进行奖金核算的工作项目评价主要是指医疗工作项目评价，包括门诊、检查、住院、手术及其他治疗工作项目评价。各类计价的材料、药品，即可以向病人收费的各类材料、药品，不含在各科室医疗工作项目评价中，这有利于防止科室因材料、药品的收入与成本之差而产生的“利润”，过度使用该类物品，有利于病人人均费用的减少。在进行科室间的拆分时，按照“谁执行、谁收入”的原则，归属到作业的执行者，若两个以上单位共同执行的工作项目评价，依各单位执行项目收费标准予以拆分；无法据此拆分的，以执行时间多少、付出心血多少为原则拆分；或依协商点数拆分。

4.3.3可控成本

本方法不同于全成本核算模式，并不是将所有成本都与医护奖金挂钩，主要是将可控成本与奖金挂钩。可控成本是指专科可以控制的成本，如用人成本（与科室医、护、技人数有关），不计价的药品和材料（即不向病人收费的药品和材料）、科室可以决定购置的各类低值易耗品、消耗品、洗缝费用、餐费和医疗供应费等。而不可控成本是指专科总体上难以控制的成本，如设备折旧、房屋折旧、水电费和修护费等。在以RBRVS为基础的分配模式中，一般将在医护人员奖金中扣除所有可控成本或者增减可控成本超标/节省部分，而对不可控的成本，一般不予扣除或进行少量控制。这样的好处在于，一方面，使科室不用担负着其无法控制的一些成本因素；另一方面，使科室对自己可以控制的成本更加节约。

4.3.4医、护、技分开核算

在收支结余法的模式下，一般来说，医生、护士、技师是一起分享科室奖金（（收入－支出） ×提拔点数），而在RBRVS为基础的分配模式下，这三个部分是分开核算的。医师主要靠其项目操作获得医师费；而护士主要靠每日照看的护理时数价值，以及护理操作获得绩效奖金；技师主要靠其处置项目获得绩效奖金。

4.3.5科室二次分配

在RBRVS模式下，一般来说，不再是单纯的医院-科室，科室-个人的两次分配。而是，即可能有直接的医院-个人，也存在医院-科室-个人的方面。 

4.3.6 DRGs评价方法

DRGs 是将急性住院病人医疗照护临床资源耗用相近者归属在同一群，再给予相对权重，除了可以作为支付制度之外，也建立了医院间成本与质量比较的基础。DRGs 以树状分类法，将医院诊治之病人依疾病系统分类为主要疾病类别(MDC)，再配合疾病主要诊断、并发症及或合并症次要诊断、主要处置、年龄、性别及出院状况进行群分派 。DRGs 用于绩效评价存在两大类问题，一是DRGs 本身的覆盖范围有限，不能用于门诊，也不能用于医技科室，只适于有床位的临床科室和医院评价。二是对信息系统的要求较高，需要使用分组器分组。一家医院单独用于绩效，在内部实施成本较高。使用分组器编码，需要修改病案首页内容，并且可能需要对ICD-9-CM3 的编码体系进行本土化校正，对医生配合编码的要求比较高。