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医院医疗安全（不良）事件管理存在的问题

不良事件在医院管理中属于负性事件的范畴，是风险管理的重要内容。不良事件上报是为了规避类似事件发生而采取一种的方法，事件上报后通过分析事件原因、提出整改措施等内容，让医务人员提高警惕，引以为鉴。

一个不良事件的发生，往往是多种隐患之上的冰山一角；找到薄弱环节，有助于发现隐患、排除隐患，进而降低风险。

传统的医疗不良事件报告，均采用纸质材料上报，或者电话直报等方式上报和采集，由相关职能部门专人来整理汇总，然后组织相关人员进行事件原因分析、研究改进对策；偶尔有纸质资料的电子化，也仅仅能实现网上直报而已，无法对事件发生的一些要点进行分解，无法对事件发生的原因进行系统性的分析，仅仅是收集报告，无法做到按照一些要件或者原因进行统计分析，统计归纳。

提灯医疗安全（不良）事件管理系统

1、不良事件上报

根据医院等级评审、中国医院质量安全管理要求，实现不良事件的上报流程化、自动化，将医护人员从繁重的手工处理模式解放出来，让不良事件的管理更加规范。通过不良事件管理规范不良事件上报流程，将被动式汇报转变为主动式管理，保障上报的准确性和及时性。

2、事件处理

事件处理分为：待审核、被回退、改派、协助、本人回退；各科室查看自己职权范围内的事件，可以通过报告日期、事件发生日期、事发部门、事件类型、事件级别和严重度进行检索；相关人员或角色填写意见、整改措施；涉及多个相关科室时，多个科室也可以填写意见、整改措施；系统自动判定填报内容，并可智能建议该事件是否需要进行RCA。

3、事件分析

支持通过图表方式，对事件的原因、场所、人员、病人以及处理情况各类信息进行综合分析。

4、全院监测BI

以BI形式对全院医疗安全情况进行监控，主要包含：全院上报事件总数、上报环比数据分析、上报时间趋势、上报发生时间段、各科室上报情况块状图呈现、事件等级预警、预警事件展示、事件重点风险分析矩阵图、事件等级例数统计、事件分类Top3、上报科室数量统计、事件类型上报统计；目标监测：根据编制床位和目标分解到各科室，确定上报目标数量，实现全院的不良事件上报的上报管理和完成率的监测；药品警示监测：对某个批次的某个药品不良反应监测，统计并处理同批药品不良反应次数过多的药。

5、分析报告

系统内置分析报告，根据年、季度、月份的筛选自动生成符合医院自身管理的报告，包含文字说明、图标分析等，可导出成A4纸样式的Word格式，有效提高工作效率。

6、事件改进汇总表

根据事件类型、事件风险度、事件严重度、事件处理进度进行分析，形成一段时间内不良事件的改进情况汇总表，表单需包含的信息：上报科室、不良事件、事情发生级别、事件发生经过、事件发生可能原因、改进意见及措施、事件追踪、当前跟进部门。

7、质量组讨论记录

根据事件的分类可以按照月度、季度、年度进行事件分类的汇总，建立事件分类的讨论组，发起事件讨论，建立讨论主题和讨论时间，形成月度的质量组讨论。记录包括质量主题、时间、主持人、参加人员、原因分析、整改措施、现场照片等组成质量讨论的完整记录。

8、事件归档

按照各事件类型，统一由不良事件的主管部门进行结案，对已完成事件归档操作，并根据上报人、职能审核的结案进行事件的驳回和处理，完成事件的结案。归档信息支持填写相关信息，如导致的结果、处理的方式、造成的经济损失

9、消息管理

系统按照不同的流程设置不同的消息提醒，分为流程消息提醒、订阅消息提醒和上报成功消息提醒。提供消息模板管理、消息发送设置、已发送消息查询等功能；消息提醒的形式，包括平台短消息、支持与“微信”、“钉钉”的消息机制对接、与医院短信平台对接

10、事件配置管理

事件表单配置管理根据医院需求，可以定义事件类型及不良事件上报内容，按照模板的元素进行保存。提供组件库，支持在软件界面自定义布局事件模板要展示的内容；提供不良事件类型字典库，涵盖符合国家标准的模板库。

提灯强大的配置功能，还包括流程配置管理、原因要素库管理，打印模板管理、导出配置管理，同时，提供接口管理工具等等。

提灯医疗（安全）不良事件管理优势

提灯医疗安全（不良）事件管理系统，是以国家相关等级医院、患者安全等规章制度或行业标准为依据，建设标准化管理流程和数据字典，可支撑国家相关不良事件报告系统对接。提灯系统整体利用信息化、大数据、人工智能等技术，对不良事件进行全流程闭环管理，并通过数据汇总、筛查、统计、分析，实现不良事件监管效力的本质提升。

提供移动端应用，实现上报事件的同步

提灯医护小程序会根据事件上报的流程机制，让负责人和上报人能随时了解事件的总体进展。签收、待审核、已审核、已结案等功能；根据权限、事件类型的内容，对不同角色和权限的人员，分配不同的报表展示，方便人员能够在任何时间、地点都可以了解到当前事件发生的数据汇总等信息，完整了解医院不良事件的总体情况；职能部门及质控部门可以查看事件的详情、流程、填写意见等；工作人员通过手机接收审批提醒、进行移动审批，让不良事件管理快捷可靠。

事件类型全覆盖，信息充实无遗漏

提灯系统围绕患者安全、医疗、护理、药品、器械耗材、输血、感染、后勤、治安、患者满意度、职业暴露与防护、医务人员心理、医疗机构人力资源等近30余类型展开，覆盖各类医疗机构管理需求。同时，通过自定义属性配置可充分满足全方面掌控需要、进一步充实不良事件信息。

事件综合分析，可视化图表与报告自动生成

提灯系统通过对不良事件数据进行整理、汇总、统计、分析，建设丰富的可视化图表，并通过自动生成指定时间范围下的报告文档，深入分析事件报告过程中的报告质量与处置质量，提升管理部门工作效率、降低工作成本。

质量分析工具建设，PDCA闭环管理模式

提灯系统内建设丰富的质量分析工具，通过鱼骨图、帕累托图等实现典型事件聚类分析。同时，对RCA根因分析法的前期准备、近端原因、根本原因、成效分析等过程进行全方面的指导与管理。